积极参与

我／我们希望帮助耳听心言基金完成以下使命。

		我／我们将会捐款
		___________	HK$5,000 – 支付中国大陆一个耳科手术
		___________	HK$3,000 – 训练一位国内聋童学校的教师／技师
		___________	HK$2,000 – 为中国大陆的聋童提供助听器
		___________	HK$500 – 为十间香港／中国大陆学校印制传单
		其他:	HK$__________ - 支持香港／中国大陆／听觉保健教育* (* 请注明支持的服务种类)
		*捐款HK$100 或以上均可申请免税
		我／我们想成为义工
		我／我们想安排一个学校工作坊学校名称: ________________________________________

支票
(请将支票抬头填写“耳听心言基金有限公司”。并连同这份已填妥的表格寄回耳听心言基金。
地址:香港新界沙田威尔斯亲王医院香港中文大学外科学系耳鼻喉科代转“耳听心言基金”)

现金，直接存入以下银行户口
(请将入数收据连同表格寄回“耳听心言基金”)

银行名称:		丰银行
户口名称: 耳听心言基金有限公司户口编号: 083-481655-292

名称: ___________________________ ( 先生/女士/其他 ______ )

职业:		医生		听力学家		言语治疗师		教育工作者
		其他 ___________________________________

香港身份证号码:__________________________

地址:	______________________________________________________
	______________________________________________________

电话号码:______________________

传真号码: ______________________

手提号码: ______________________

电邮地址: ____________________________________