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简便列印
  我/我们希望帮助耳听心言基金完成以下使命。
  我/我们将会捐款
    ___________ HK$5,000 – 支付中国大陆一个耳科手术
    ___________

HK$3,000 – 训练一位国内聋童学校的教师/技师

    ___________ HK$2,000 – 为中国大陆的聋童提供助听器
    ___________ HK$500   – 为十间香港/中国大陆学校印制传单
    其他: HK$__________ - 支持香港/中国大陆/听觉保健教育*
(* 请注明支持的服务种类)
                *捐款HK$100 或以上均可申请免税
  我/我们想成为义工
 

我/我们想安排一个学校工作坊

学校名称: ________________________________________

 
  支票
(请将支票抬头填写“耳听心言基金有限公司”。并连同这份已填妥的表格寄回耳听心言基金。
地址:香港新界沙田威尔斯亲王医院香港中文大学外科学系耳鼻喉科代转“耳听心言基金”)

 

现金,直接存入以下银行户口
(请将入数收据连同表格寄回“耳听心言基金”)

 
银行名称: 丰银行
户口名称: 耳听心言基金有限公司
户口编号: 083-481655-292
 
 

名称: ___________________________ ( 先生/女士/其他 ______ )

职业:  医生    听力学家    言语治疗师    教育工作者  
   其他 ___________________________________
香港身份证号码:__________________________
地址: ______________________________________________________
  ______________________________________________________
电话号码:______________________
传真号码: ______________________
手提号码: ______________________
电邮地址: ____________________________________