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  我／我們希望幫助耳聽心言基金完成以下使命。
  我／我們將會捐款
    ___________ HK$5,000 – 支付中國大陸一個耳科手術
    ___________

HK$3,000 – 訓練一位國內聾童學校的教師／技師
    ___________ HK$2,000 – 為中國大陸的聾童提供助聽器
    ___________ HK$500    – 為十間香港／中國大陸學校印製傳單
    其他: HK$__________ - 支持香港／中國大陸／聽覺保健教育*
(* 請注明支持的服務種類)
                *捐款HK$100 或以上均可申請免稅
  我／我們想成為義工
 

我／我們想安排一個學校工作坊

學校名稱: ________________________________________
 
  支票
(請將支票抬頭填寫“耳聽心言基金有限公司”。並連同這份已填妥的表格寄回耳聽心言基金。
地址：香港新界沙田威爾斯親王醫院香港中文大學外科學系耳鼻喉科代轉「耳聽心言基金」)
 

現金，直接存入以下銀行戶口
(請將入數收據連同表格寄回「耳聽心言基金」)

  
銀行名稱： 豐銀行
戶口名稱：耳聽心言基金有限公司
戶口編號：083-481655-292
 
 

名稱: ___________________________ ( 先生/女士/其他 ______ )
職業：   醫生    聽力學家    言語治療師    教育工作者  
   其他 ___________________________________
香港身份証號碼： __________________________
地址： ______________________________________________________
  ______________________________________________________
電話號碼： ______________________
傳真號碼： ______________________
手提號碼： ______________________
電郵地址： ____________________________________